ROMA CENTRO							GIANLUCA PACIOTTI
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DATI PER EMISSIONE POLIZZA FURTO, INCENDIO, SCOPPIO E AZIONE DEL FULMINE     DELLE MACCHINE STRUMENTALI COME DA ELENCO (ALLEGATO 1)

DENOMINAZIONE SCUOLA…………………………………………………………………………

INDIRIZZO……………………………………………………………………………………………..

CITTA’………………………………………………………………………………………………….

NUMERO TELEFONICO………………………………………………………………………………

CODICE  FISCALE/P.IVA……………………………………………………………………………..

VALORE DA ASSICURARE…………………………….………………….X 17‰ 

PREMIO COMPRENSIVO DI IMPOSTE  €…….…………….

DATA

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

Allegato 1) : Elenco beni da assicurare