Dichiaro, sotto la mia  responsabilità 


*  Di avere il seguente rapporto di parentela:
   
   genitore/coniuge/figlio unico con il/la Sig. _______________ _____________ ,
   
   disabile in situazione di gravità, nat ___ a _______________________________
   
   il ____________;

*  Che il/la Sig. ____________________ ___________________ non è  ricoverat ___
        
   a tempo pieno presso istituti specializzati;

*  Di svolgere nei confronti del/della Sig. _________________ _________________

   attività di assistenza continuativa ed esclusiva;

*  Che il/la Sig. __________________ _________________ usufruisce di assistenza
        
   domiciliare da parte della ASL;

*  Di essere convivente  nel comune di ________________________________________
        
   con il soggetto disabile. 

*  Di essere l’unico/a figlio/a/fratello/sorella in grado di prestare assistenza

   al soggetto disabile in situazione di gravità in quanto l’/gli/le/altro/a/i/e
   
   fratello/i sorella/e, come da autodichiarazione/i personale/i allegata/e alla
   
   domanda  di  trasferimento, non è/sono in grado di  effettuare l’ assistenza
   
   effettiva e continuativa per ragioni esclusivamente oggettive.

*  Di  essere l’ unico/a figlio/a in  grado di prestare  assistenza al soggetto

   disabile in situazione di gravità, pur non essendo anagraficamente l’unico/a,
   
   ma  essendo l’ unico/a a  convivere  con  il  soggetto  disabile  nel comune
   
   di _________________________ Via/Piazza/ ___________________________________



Data ________________________