Dichiaro sotto la mia responsabilità: 1) A) Di aver assunto effettivo servizio nel ruolo di attuale appartenenza dal ____________________ per effetto di concorso ____________________ o di legge ___________________ di aver usufruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni __________________ di avere, quindi, una anzianità di servizio, escluso l'anno in corso, valutabile ai sensi del titolo I lettera A) e A1) della tabella, complessiva di anni __________________ di cui: Anno Scolastico Dal Al Scuola Anni ____ di servizio prestato _____________ _______ _______ ______________ successivamente alla nomina in _____________ _______ _______ ______________ ruolo (1) _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ Anni ____ derivanti da retroat- _____________ _______ _______ ______________ tività giuridica della nomina _____________ _______ _______ ______________ coperti da effettivo servizio _____________ _______ _______ ______________ nel ruolo di appartenenza (1) _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ B) Di aver prestato n°___ anni _____________ _______ _______ ______________ di servizio effettivo dopo la _____________ _______ _______ ______________ nomina del ruolo di appartenenza _____________ _______ _______ ______________ in scuole o plessi situati in _____________ _______ _______ ______________ piccole isole _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ C) Di aver prestato n°___ anni _____________ _______ _______ ______________ di servizio effettivo nel ruolo _____________ _______ _______ ______________ di appartenenza in scuole o _____________ _______ _______ ______________ plessi situati in paesi in via _____________ _______ _______ ______________ di sviluppo _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ I periodi indicati nei precedenti punti A), B), C) si sommano e vanno riportati nella casella 1 del modulo domanda. 2) Di aver maturato, anteriormente al servizio effettivo di cui al precedente punto 1, la seguente anzianità (2): Anno Scolastico Dal Al Scuola A) Decorrenza giuridica della _____________ _______ _______ ______________ nomina non coperta da effettivo _____________ _______ _______ ______________ servizio, di cui al precedente _____________ _______ _______ ______________ punto 1 (3) _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ B) Servizio prestato nel ruolo _____________ _______ _______ ______________ del personale educativo e/o nel _____________ _______ _______ ______________ ruolo della scuola dell'infanzia _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ Di avere quindi una anzianità di servizio valutabile ai sensi del titolo I lettere B) e B2) della tabella, di anni __________ (da riportare nella casella 2 dei moduli domanda) (1). 3) A) Di aver prestato in possesso del prescritto titolo di studio, i seguenti servizi preruolo, riconoscibili ai sensi dell'art. 485 del decreto legislativo n° 297 del 16.4.94.(4) Anno Note di Diritto Retribuzione Scolastico Dal Al Scuola Qualifica Estiva (si o no)(nota 4A) _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ B) Di aver prestato servizio militare di leva o per richiamo a servizio equiparato ( 5 ) alle condizioni e con il possesso dei requisiti previsti dall' art.485 del decreto legislativo n°297 del 16.4.94 per il seguente periodo ( 6 )__________________________________________________________________________ C) Di aver prestato servizio in ruolo diverso da quello di attuale appartenenza per un numero di ________ anni e di aver ottenuto per ciascun anno scolastico la qualifica non inferiore a buono ( 7 ) D) Di aver prestato n° _______ anni di servizio pre-ruolo in scuole o plessi situati nelle piccole isole. I periodi indicati alle precedenti lett. A ), B ), C ), D ) assommano, quindi, complessivamente ad anni ________ ( tale numero va riportato nella casella n°3 del modulo domanda). 4) Di aver prestato servizio in scuole uniche o di montagna: Dal Al A M GG A) Servizio di ruolo comunque ________ ________ ________ ________ ________ prestato successivamente alla ________ ________ ________ ________ ________ decorrenza giuridica della nomina ________ ________ ________ ________ ________ nel ruolo di appartenenza ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Totale ________ ________ ________ Di avere, quindi, una anzianità di servizio di ruolo in scuole uniche o di montagna pari ad anni ______ (da riportare nell'apposito riquadro della casella 4 dei moduli domanda per la scuola primaria) Dal Al A M GG ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ B) Servizio pre-ruolo ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Totale ________ ________ ________ Di avere, quindi, una anzianità di servizio pre-ruolo in scuole uniche o di montagna pari ad anni _______ (da riportare nell'apposito riquadro della casella 4 del modulo domanda per la scuola primaria) 5) Di aver prestato servizio in scuole speciali o ad indirizzo didattico differenziato o in classi differenziali o su posti di sostegno. Dal Al A M GG A) Servizio di ruolo comunque ________ ________ ________ ________ ________ prestato successivamente alla ________ ________ ________ ________ ________ decorrenza giuridica della nomina ________ ________ ________ ________ ________ nel ruolo di appartenenza ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Totale ________ ________ ________ Di avere, quindi una anzianità di servizio di ruolo in scuole speciali o ad indirizzo didattico differenziato o in classi differenziali o posti di sostegno pari ad anni ________ ( da riportare nell'apposito riquadro della casella 5 dei moduli domanda, qualora il trasferimento o il passaggio sia richiesto per scuole speciali o su posti di sostegno) Dal Al A M GG ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ B) Servizio pre-ruolo ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Totale ________ ________ ________ Di avere, quindi una anzianità di servizio pre-ruolo in scuole speciali o ad indirizzo didattico differenziato o in classi differenziali o posti di sostegno pari ad anni _______ ( da riportare nell'apposito riquadro della casella 5 dei moduli domanda, qualora il trasferimento o il passaggio sia richiesto per scuole speciali o su posti di sostegno) 6) Di aver prestato servizio di ruolo a partire dall'A.S.'92/'93 e fino all'A.S. '97/'98, come "specialista" per l'insegnamento della lingua straniera Dal Al A M GG A) Servizio di ruolo effettiva- ________ ________ ________ ________ ________ mente prestato al di fuori del ________ ________ ________ ________ ________ plesso o circolo di titolarita'. ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Totale ________ ________ ________ Di avere, quindi una anzianità di servizio di ruolo effettivamente prestato, a partire dall' A.S. '92/'93 e fino all'A.S. '97/'98, come "specialista" della lingua straniera pari ad anni ______ (da riportare nell'apposito riquadro della casella 7 dei moduli domanda per la scuola primaria ), nel plesso o circolo di titolarità; Dal Al A M GG A) Servizio di ruolo effettiva- ________ ________ ________ ________ ________ mente prestato al di fuori del ________ ________ ________ ________ ________ plesso o circolo di titolarita'. ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Totale ________ ________ ________ Di avere, quindi una anzianità di servizio di ruolo effettivamente prestato, a partire dall'A.S. '92/'93 e fino all'A.S. '97/'98, come "specialista" della lingua straniera pari ad anni ______ (da riportare nell'apposito riquadro della casella 7 del modulo domanda per la scuola primaria) fuori del plesso o circolo di titolarità. 7) Di aver prestato come servizio pre-ruolo nelle scuole statali di ogni ordine e grado, dei Paesi appartenenti all’ Unione Europea, che sono equiparati ai corrispondenti servizi prestati nelle scuole italiane, anche se prestati prima dell’ingresso dello Stato nell’Unione Europea ( Legge n°101 del 6 giugno 2008). Dal Al A M GG ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Totale ________ ________ ________ Data _____________________________