Dichiaro sotto la mia responsabilitą: 1) A ) Di aver assunto effettivo servizio nel ruolo di attuale appartenenza dal _____________________ per effetto di concorso ____________________ o di legge __________________ di aver usufruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni _____________________ di avere, quindi, una anzianitą di servizio, escluso l'anno in corso, valutabile ai sensi del titolo I lettera A) e A1) della tabella, complessiva di anni __________________ di cui: Anno Scolastico Dal Al Scuola Anni ____ di servizio prestato _____________ _______ _______ ______________ successivamente alla nomina in _____________ _______ _______ ______________ ruolo (1) _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ Anni ____ derivanti da _____________ _______ _______ ______________ retroattivitą giuridica della _____________ _______ _______ ______________ nomina coperti da effettivo _____________ _______ _______ ______________ servizio nel ruolo di _____________ _______ _______ ______________ appartenenza (1) _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ B) Di aver prestato n. ____ anni _____________ _______ _______ ______________ di servizio effettivo dopo la _____________ _______ _______ ______________ nomina del ruolo di appartenenza _____________ _______ _______ ______________ in scuole o istituti situati in _____________ _______ _______ ______________ piccole isole _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ C) Di aver prestato n. ____ anni _____________ _______ _______ ______________ di servizio effettivo dopo la _____________ _______ _______ ______________ nomina nel ruolo di appartenenza _____________ _______ _______ ______________ in scuole o istituti situati in _____________ _______ _______ ______________ paesi in via di sviluppo _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ I periodi indicati nei precedenti punti A), B), C) si sommano e vanno riportati nella casella 1 del modulo domanda. 2) Di aver maturato, anteriormente al servizio effettivo di cui al precedente punto 1, la seguente anzianitą (2): Anno Scolastico Dal Al Scuola A) Decorrenza giuridica della _____________ _______ _______ ______________ nomina non coperta da effettivo _____________ _______ _______ ______________ servizio, di cui al precedente _____________ _______ _______ ______________ punto 1 (3) _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ B) Servizio prestato in ruolo _____________ _______ _______ ______________ della istruzione secondaria _____________ _______ _______ ______________ diverso da quello di attuale _____________ _______ _______ ______________ appartenenza _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ C) Servizio prestato in ruolo _____________ _______ _______ ______________ della istruzione secondaria _____________ _______ _______ ______________ diverso da quello di attuale _____________ _______ _______ ______________ appartenenza scuole/istituti _____________ _______ _______ ______________ situati nelle piccole isole _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ D) Servizio prestato nel ruolo _____________ _______ _______ ______________ degli assistenti universitari _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ E) Servizio prestato nel ruolo _____________ _______ _______ ______________ del personale educativo _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ _____________ _______ _______ ______________ F) Servizio prestato nel ruolo _____________ _______ _______ ______________ del personale direttivo dei _____________ _______ _______ ______________ convitti nazionali _____________ _______ _______ ______________ Di avere quindi una anzianitą di servizio valutabile ai sensi del titolo I lettere B) e B2)( per la scuola secondaria di i grado ovvero lettera B),B1),B2) per la scuola secondaria di II grado ) della tabella, di anni ___________ (da riportare nella casella 2 dei moduli domanda) (1). 3) A) Di aver prestato in possesso del prescritto titolo di studio,i seguenti servizi preruolo,riconoscibili ai sensi dell'art. 485 del decreto legislativo n.297 del 16.4.94 (4). Anno Note di Diritto Retribuzione Scolastico Dal Al Scuola Qualifica(*) Estiva (si o no)(nota 4A) _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ _____________ ______ ______ ____________ _____________ ________________________ * Per la valutazione dei servizi nei corsi cracis e' necessaria l' attribuzione della qualifica in conformitą a quanto precisato nella c.m.n°256 del 4/10/1977. B) Di aver prestato servizio militare di leva o per richiamo a servizio equiparato ( 5 ) alle condizioni e con il possesso dei requisiti previsti dall'art.485 del decreto legislativo n° 297 del 16.4.94 per il seguente periodo (6) ___________________________________________________________________________ C) Di aver prestato servizio nel ruolo degli insegnanti di scuola dell'infanzia e/o primaria per un numero di _______ anni e di aver ottenuto per ciascun anno scolastico la qualifica non inferiore a buono (7) D) Di aver prestato n° _______ anni di servizio pre-ruolo in scuole/istituti situati nelle piccole isole. I periodi indicati alle precedenti lett.A),B),C),D) assommano, quindi, comples- sivamente ad anni __________ ( tale numero va riportato nella casella n. 3 del modulo domanda). 4) Di aver prestato servizio in scuole speciali o ad indirizzo didattico diffe- renziato o in classi differenziali o su posti di sostegno o su D.O.S. . Dal Al A M GG A) Servizio di ruolo comunque ________ ________ ________ ________ ________ prestato successivamente alla ________ ________ ________ ________ ________ decorrenza giuridica della ________ ________ ________ ________ ________ nomina nel ruolo di apparte- ________ ________ ________ ________ ________ nčnza ________ ________ ________ ________ ________ Totale ________ ________ ________ Di avere, quindi una anzianitą di servizio di ruolo in scuole speciali o ad indirizzo didattico differenziato o in classi differenziali o su posti di sostegno pari ad anni ______ (da riportare nell'apposito riquadro della casella 5 dei moduli domanda, qualora il trasferimento o il passaggio sia richiesto per scuole speciali o su posti di sostegno della scuola secondaria di primo grado; da riportare nell'apposito riquadro della casella 6 dei moduli domanda qualora il trasferimento o il passaggio di cattedra sia richiesto per le D.O.S. della scuola secondaria di secondo grado ovvero nell'apposito riquadro della casella 5 del modulo domanda qualora il passaggio di ruolo sia richiesto per le D.O.S. della scuola secondaria di secondo grado ). Dal Al A M GG ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ B) Servizio pre-ruolo ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Totale ________ ________ ________ Di avere, quindi una anzianitą di servizio pre-ruolo in scuole speciali o ad indirizzo didattico differenziato o in classi differenziali o posti di sostegno o su D.O.S. pari ad anni _______ ( da riportare nell' apposito riquadro della casella 5 dei moduli domanda, qualora il trasferimento o il passaggio sia richiesto per scuole speciali o su posti di sostegno della scuola secondaria di I grado;da riportare nell'apposito riquadro della casella 6 dei moduli domanda qualora il trasferimento o il passaggio di cattedra sia richiesto per le D.O.S. della scuola secondaria di secondo grado ovvero nell'apposito riquadro della casella 5 del modulo domanda qualora il passaggio di ruolo sia richiesto per le D.O.S. della scuola secondaria di secondo grado ). 5) Di avere un'anzianitą derivante da servizio prestato in posizione di comando ai sensi dell'art. 5 della legge 603/66 nella scuola secondaria superiore suc- cessivamente alla nomina in ruolo nella scuola secondaria di I grado, pari ad anni _______ Dal Al A M GG ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Totale ________ ________ ________ Il periodo indicato deve essere riportato nella casella n° 5 del modulo domanda, qualora il trasferimento o il passaggio di cattedra sia richiesto per la scuola secondaria di II grado. Data______________________________