Il/La sottoscritto/a  
nato/a a 		(prov.               o all’estero      )   il  	/	/	 
residente in:	via 	n°  	Codice Fiscale 
CAP               	Città  			(prov.              ), in qualità di genitore / tutore dell’alunno sotto indicato, con la presente dichiara di :
•	essere in possesso dei requisiti previsti dal decreto n. 81177 del 28/08/2003 e, cioè, di essere iscritto all’anagrafe tributaria e con domicilio fiscale in Italia e di esercitare la patria potestà o tutela dell’alunno:

•	che l’alunno è regolarmente iscritto per l’anno scolastico 2005/06 a frequentare la classe 	sez. 
presso la scuola paritaria
•	di essere in regola con i versamenti previsti per la frequenza della scuola
•	che la modalità scelta per la riscossione del contributo è :
 
•	Bonifico Domiciliato
1 - nome e cognome del genitore/tutore beneficiario del contributo

2 - codice fiscale del genitore/tutore beneficiario del contributo

•	di autorizzare la scuola e il Ministero dell’Istruzione al trattamento dei dati ai sensi dell’art. 8 legge n. 675/96.

Data	 /	   /			Firma

Riservato alla scuola
Io sottoscritto 	gestore dell’Istituto
certifico la regolarità dell’iscrizione dell’alunna/o
per l’anno scolastico 2005/2006 e l’avvenuto pagamento della retta scolastica fino alla concorrenza del contributo.

			Il gestore