MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE  
DIPARTIMENTO PER L’ISTRUZIONE
DIREZIONE GENERALE PER GLI ORDINAMENTI SCOLASTICI

DOMANDA PER NOMINA IN COMMISSIONI DI ESAMI DI ABILITAZIONE ALL’ESERCIZIO DELLE LIBERE PROFESSIONI DI PERITO AGRARIO, PERITO INDUSTRIALE E GEOMETRA - SESSIONE 2007 -

- MODULO A/2 PER IL PERSONALE DELLA SCUOLA -

IMPORTANTE: prima di compilare il modulo leggere le istruzioni riportate in calce e quelle contenute nella  circolare ministeriale
N.B.: sia i dirigenti scolastici che i docenti devono fornire tutti i dati, salvo che questi non siano riferiti espressamente ad una sola categoria

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TIMBRO LINEARE DELL’ISTITUTO                                                                 

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SEZ.: DATI  ANAGRAFICI
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COGNOME  NASCITA ________________________________________________________________________________________________

NOME       ___________________________________________________________________________________________________________

DATA  NASCITA   giorno  |___|___|  mese  |___|___|   anno   |___|___|   PROVINCIA (per esteso) ____________________  SIGLA |___|___|

ABITUALE  DIMORA  cap  |___|___|___|___|___|  comune  ___________________________________________________   prov.    |___|___|

indirizzo _______________________________________________________________________   n. tel. ________/_______________________

CODICE FISCALE     |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

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SEZ. : STATO GIURIDICO  E  REQUISITI   (barrare le relative caselle)
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TIPOLOGIA DI PERSONALE  
DIRIGENTE SCOL.  ITA-ITI-ITG-ITCG     □               DIRIGENTE SCOL. DA CLASSE DI CONCORSO  16/A-58/A-72/A       □
DOCENTE          □                                                     DOCENTE BILINGUE  PROVINCIA BOLZANO        □

IN POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI PER COMMISSIONI D’ESAME PER:
PERITI AGRARI      □                             PERITI INDUSTRIALI      □                              GEOMETRI     □

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SEZ. : DATI DI INSEGNAMENTO (solo per docenti)
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CLASSE  CONCORSO   |___|___|                     

MATERIA   INSEGNAMENTO  _________________________________________________________________________________________

SPECIALIZZAZIONE DI INSEGNAMENTO  (solo per docenti ITI)   codice meccanografico    |___|___|___|

in chiaro _____________________________________________________________________________________________________________

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SEZ. : DATI DI TITOLARITÀ E DI SERVIZIO
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ISTITUTO  TITOLARITÀ   codice meccanografico    |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

in chiaro _____________________________________________________________________________________________________________

ISTITUTO  SERVIZIO    codice meccanografico         |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

in chiaro _____________________________________________________________________________________________________________

ISTITUTO  COMPLETAMENTO  SERVIZIO (solo per docenti)   codice meccanografico    |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

in chiaro _____________________________________________________________________________________________________________

NUMERO ANNI  DI SERVIZIO     |___|___|

NUMERO ANNI  DI INSEGNAMENTO  MATERIA  (solo per docenti ITG/ITCG)     |___|___|

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SEZ.: SEDI RICHIESTE
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PROVINCE

1___________________________________________________________________________________________    SIGLA     |___|___|

2___________________________________________________________________________________________    SIGLA     |___|___|

3___________________________________________________________________________________________    SIGLA     |___|___|

4___________________________________________________________________________________________    SIGLA     |___|___|

5___________________________________________________________________________________________    SIGLA     |___|___|

DESIDERA ESSERE NOMINATO SOLO IN CASO DI NECESSITA’ (barrare per SI)   □

DICHIARA COME PIÙ GRADITO PER NOMINA D’UFFICIO (barrare la casella di interesse):
        PROVINCIA  ABITUALE  DIMORA   □
        PROVINCIA   SERVIZIO                    □

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IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DELLE ISTRUZIONI DI CUI APPRESSO E DELLA CIRCOLARE RELATIVA ALLA FORMAZIONE DELLE COMMISSIONI; CONFERMA, SOTTO LA SUA PERSONALE RESPONSABILITÀ,  DI NON TROVARSI  IN ALCUNA POSIZIONE DI PRECLUSIONE DI NOMINA, NONCHE’ L’ESATTEZZA DEI DATI SOPRA RIPORTATI  E SI IMPEGNA A COMUNICARE, PER ISCRITTO, OGNI  EVENTUALE VARIAZIONE (in particolare, quelle influenti sulla legittimazione a far parte delle commissioni d’esame).

DATA______________________________           FIRMA _____________________________________________________________________

VISTO DEL PRESIDE ________________________________        

MODALITÀ Dl COMPILAZIONE DEL MODULO DOMANDA 
	Il modulo-domanda deve essere compilato, in ogni sua parte, facendo uso di macchina da scrivere o di caratteri a stampatello. Si sottolinea l'importanza della corretta e completa indicazione dei dati richiesti tenuto conto che ogni eventuale errore può ripercuotersi sulla nomina conferita e sulla legittimità della formazione della commissione. Si raccomanda, quindi, una previa, attenta lettura delle presenti istruzioni e della circolare relativa alla formazione delle commissioni, anche al fine di evitare contestazioni frutto di una imperfetta conoscenza delle norme.
	Ogni dirigente scolastico o professore, in attività di servizio nella scuola, deve compilare un solo modulo-domanda. Nel caso in cui il servizio venga prestato contemporaneamente in più istituti, la domanda deve essere compilata presso l'istituto dove il docente è impegnato per il maggior numero di ore settimanali.
	Alcuni dati devono essere riportati sia in chiaro che in codice; in caso di discordanza vengono considerati validi quelli in codice. Le indicazioni numeriche in codice vanno riportate all’interno delle caselle, in modo chiaro e ben leggibile. Contrassegnare con una barra ben visibile le caselle che richiedono una risposta affermativa.
	Sarà cura dell’istituto sede di servizio  apporre (frontespizio in alto) il timbro lineare della scuola.
	Si prendono in esame, nel seguito, le singole sezioni del modulo domanda, per le opportune specifiche istruzioni di compilazione.
	Si precisa che ai fini del trattamento di missione, ove spettante, saranno prese in considerazione esclusivamente le indicazioni riferite alla sede di servizio o di abituale dimora (quella fra le due comportante minore spesa) dichiarate dagli interessati quali riportate sui tabulati di acquisizione delle domande, salvo eventuali variazioni comportanti risparmio di spesa.
 SEZIONE “DATI ANAGRAFICI”
	Riportare nelle relative caselle i dati anagrafici richiesti dalle diciture; le coniugate devono indicare il solo cognome di nascita. Nelle caselle relative alla provincia di nascita e di abituale dimora indicare la sigla (Roma = RM; estero = EE). E’ necessario indicare il codice fiscale.
	Si richiama l'attenzione sulla necessità di fornire i dati di indirizzo completi (Via, Piazza, ecc., numero civico, Comune, CAP, numero telefonico) indispensabili per l'eventuale notifica della nomina all'abituale dimora, ove prevista.
SEZIONE “STATO GIURIDICO E REQUISITI”
	In questa sezione sono riportate, prestampate, le due tipologie di stato giuridico dei nominabili ed, inoltre, le specifiche relative, rispettivamente, ai dirigenti scolastici provenienti dalle classi di concorso indicate ed ai docenti bilingui (italiano/tedesco) della provincia di Bolzano. L'aspirante, individuata la tipologia che gli compete, appone un’unica barra, ben visibile, sulla corrispondente casella (i dirigenti scolastici di ITA ed ITI se provenienti da classi di concorso 16/A, 58/A e 72/A possono contrassegnare entrambe le caselle; lo stesso dicasi per il docente bilingue). 
	L’aspirante appone, poi, un’unica barra in corrispondenza della tipologia di esame per la quale è legittimato. I dirigenti scolastici che hanno barrato entrambe le caselle di cui sopra possono barrare la casella “geometri” o, in alternativa, una delle altre due. I docenti barrano una sola delle tre caselle; per quanto riguarda il requisito relativo alla materia di insegnamento, è essenziale che la classe di concorso di loro titolarità sia una di quelle riportate nella tabella che segue, classi di concorso specifiche per ciascuna tipologia di esame (agrario, geometra, industriale) e per specializzazione (industriale).
SEZIONE “DATI DI INSEGNAMENTO”
	Indicare la classe di concorso di titolarità (come detto una di quelle di cui alla tabella che segue) e la materia di insegnamento (per le materie insegnate nei corsi sperimentali, di qualunque tipo, indicare la materia analoga del corrispondente corso di ordinamento) relative all’anno scolastico corrente. Indicare, altresì, il codice meccanografico relativo alla specializzazione di insegnamento (per docenti ITI) indicato nella detta tabella. 
SEZIONE “DATI DI TITOLARITÀ E DI SERVIZIO”
	I dati di titolarità e di servizio vengono riportati, da parte degli aspiranti, in chiaro ed in codice. Tali codici sono desumibili da Intranet - Dati da Simpi - Anagrafe scuole.  
	Si segnala che in caso di discordanza tra l'istituto indicato sul modulo dall'aspirante e l'istituto di titolarità dello stesso conosciuto al Sistema Informativo verrà considerato valido quest'ultimo.
CASELLE “ANNI DI SERVIZIO” ED “ANNI DI INSEGNAMENTO MATERIA”
	La prima casella deve essere compilata  riportando l'anzianità di servizio maturata. L'anzianità di servizio a t.i. comprende, per i docenti, anche gli anni precedenti riconosciuti ai fini giuridici ed economici, restando esclusi quelli riconosciuti ai soli fini economici. L'anzianità di servizio dei dirigenti scolastici è comprensiva solo di quella maturata in posizione direttiva, anche da preside incaricato. La seconda casella riguarda unicamente i docenti aventi titolo a nomina per geometri.
SEZIONE “SEDI RICHIESTE”
	In questa sezione, ai fini dell'assegnazione alle sedi di esame (le sedi d’esame, comunque suscettibili di variazioni, sono quelle indicate nelle ordinanze di indizione delle sessioni d’esame. Si riportano, qui di seguito, le sole province sedi d’esame per agrari: TO-BS-BZ-UD-PD-BO-GR-PS-PG-RM-CH-CB-NA-BA-MT-RC-TP-CA), l'aspirante può indicare complessivamente fino a cinque sedi (comuni alle due tipologie di esame eventualmente indicate dai dirigenti scolastici di ITA ed ITI provenienti da classe di concorso 16/A, 58/A e 72/A). 	
Tali sedi, da indicare scrivendo per esteso la denominazione e la sigla, devono essere solo le province comprese nella/e regione/i di abituale dimora e di servizio e le province di altra regione purché limitrofe alla/e provincia/e di abituale dimora e di servizio (ovviamente, l'indicazione di una provincia è comprensiva del corrispondente capoluogo di provincia e dei relativi comuni). La mancata indicazione di sedi richieste viene considerata  espressione di preferenza per le province di abituale dimora e di servizio. Preferenze espresse per province diverse da quelle sopraindicate non saranno prese in considerazione.
	Non è consentito esprimere preferenza per la provincia nella quale sia stata svolta nell’anno precedente, per nomina ministeriale, del presidente della commissione o per sostituzione, in tutto o in parte la funzione di presidente o commissario per la stessa tipologia d’esame.
	Barrare la relativa casella se si desidera essere nominato solo in caso di necessità e dichiarare la provincia più gradita (abituale dimora o servizio) per la nomina d’ufficio.

	Si informa che i dati personali forniti, raccolti da questo Ministero - Direzione Generale per gli Ordinamenti Scolastici - Roma (viale Trastevere, 76a), sono utilizzati per le necessarie finalità di gestione delle procedure inerenti la formazione delle commissioni di cui trattasi. Gli interessati hanno i correlati diritti di cui all’art. 7 del decreto legislativo n. 196/03.

CLASSI DI CONCORSO E CODICI DI SPECIALIZZAZIONE DI I.T.I.

CODICE	      SEZIONI  DI  I. T.  -  SPECIALIZZAZIONI
	CLASSI  DI CONCORSO	
 	 I.T.  AGRARIO	 12 - 58 - 72 - 74	
 	 I.T. PER GEOMETRI	 16 - 58 - 72	
 ARF	 I.T.I. - ARTI FOTOGRAFICHE      	 27 - 67	
 ARG	 I.T.I. - ARTI GRAFICHE	 27 - 69	
 CHC	 I.T.I. - CHIMICA CONCIARIA	 13 - 74	
 CHN	 I.T.I. - CHIMICA NUCLEARE	 13 	
 CHO	 I.T.I. - CHIMICO 	 13	
 COA	 I.T.I. - COSTRUZIONI AERONAUTICHE	 1 - 20	
 CRO	 I.T.I. – CRONOMETRIA	 20	
 DIS	 I.T.I. - DISEGNO DI TESSUTI	 13 - 27 - 70	
 EDI	 I.T.I. – EDILIZIA	 16 - 58 - 72	
 ELC	 I.T.I. - ELETTRONICA E TELECOMUNICAZIONI	 34	
 ELA	 I.T.I. – ELETTROTECNICA ED AUTOMAZIONE	 35	
 ENN	 I.T.I. - ENERGIA NUCLEARE	 34 - 38	
 FIS	 I.T.I. - FISICA INDUSTRIALE	 13 - 20 - 35 - 38	
 INC	 I.T.I. - INDUSTRIA CARTARIA	 13	
 INE	 I.T.I. - INDUSTRIA CEREALICOLA	 20 - 58	
 IMI	 I.T.I. - INDUSTRIA MINERARIA	 11 - 54 - 72	
 INV	 I.T.I. - INDUSTRIA NAVALMECCANICA	 15 - 20	
 INO	 I.T.I. - INDUSTRIA OTTICA	 20 - 38	
 INN	 I.T.I. - INDUSTRIA TINTORIA	 13	
 INF	 I.T.I. – INFORMATICA	 34 - 42 - 47 - 48	
 MAP	 I.T.I. - MATERIE PLASTICHE	 13 - 20 - 35	
 IMM 	 I.T.I. – MECCANICA	 20	
 MET	 I.T.I. – METALLURGIA	 13 - 20 	
 TEA	 I.T.I. - TECNOLOGIE ALIMENTARI	 13 - 57	
 TER	 I.T.I. – TERMOTECNICA	 20 	
 TCI	 I.T.I. - TESSILE – CONFEZIONE INDUSTRIALE	 13 - 17 - 68	
 TPT	 I.T.I. - TESSILE – PRODUZIONE TESSILI	 13 - 70	

- IN CASO DI INSEGNAMENTO IN CORSI SPERIMENTALI, INDICARE IL CODICE DELLA SPECIALIZZAZIONE CORRISPONDENTE TRA QUELLE SOPRA RIPORTATE.