Ministero della Pubblica Istruzione
Ufficio Scolastico Regionale per la Toscana
Direzione Generale

	ALLEGATO N.2

	ASSEGNAZIONE DI DIRIGENTI SCOLASTICI E DOCENTI PER LO SVOLGIMENTO DEI COMPITI CONNESSI CON L’ATTUAZIONE DELL’AUTONOMIA SCOLASTICA
Triennio 2008/2011

	
		All’Ufficio Scolastico Regionale per la Toscana
	Direzione Generale
	Via Mannelli, n.113 - 50132 - Firenze

Compilare in stampatello

Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________________

nato/a a________________________________prov._____il_____/____/_____,

CHIEDE

di partecipare alla procedura di selezione, di cui all’avviso prot.n.862 del 18.02.2008, a 15 posti per lo svolgimento dei compiti connessi con l’attuazione dell’autonomia scolastica.
A tal fine fornisce le seguenti informazioni:
1) qualifica	□dirigente scolastico
	□docente di __________________________________________________

2) titolo di studio: _______________________________________________________________

3) sede di servizio: ______________________________________________________________

sede di titolarità (se diversa): ______________________________________________________

4) ruolo	immissione in ruolo in data ______________________________

Dichiara inoltre sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze di legge connesse al rilascio di dichiarazioni non veritiere alla Pubblica Amministrazione, ed in particolare di quanto previsto dal D.P.R. 28.12.2000, n.445:

1) di non aver presentato analoga richiesta presso altro Ufficio centrale o regionale;
2) di aver superato il periodo di prova;
Chiede che ogni comunicazione relativa alla procedura di selezione sia inviata da codesto Ufficio al seguente indirizzo: _________________________________________________________________
Informa di essere raggiungibile al seguente numero di telefono: __________ e/o di fax: __________e/o all’indirizzo e-mail: ___________________________________
Allega il proprio curriculum vitae, nel quale specifica il possesso dei titoli culturali, scientifici e professionali rilevanti ai fini della presente selezione.
Allega inoltre (eventualmente):
_________________________________________________________________________________
Precisa inoltre (eventualmente): _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Data:

	Firma