Al	DIRETTORE GENERALE
DELL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER LE MARCHE
Via XXV Aprile n. 19
60125     ANCONA	

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________ nato/a a ________________________________________(provincia di ____________________________)   il _________________________________ e residente a _______________________________, tel. _____________, fax ___________________________, e-mail ___________________________, dirigente scolastico presso ________________________________________________________________(oppure) docente di ____________________________________________________________________, titolare presso _________________________________________________________________, in servizio presso _____________________________________________________ (solo se la sede è diversa da quella di titolarità), immesso/a in ruolo dal _______________________, con riferimento all’Avviso prot. n. 4044/C3b del 3 marzo 2008,
C H I E D E

di essere ammesso/a a partecipare alla procedura di selezione di dirigenti scolastici e di docenti (compreso il personale educativo) aspiranti all’assegnazione, a decorrere dal 1° settembre 2008 e per la durata di un triennio (fino al 31 agosto 2011), presso_____________________________________________________ _________________________________________________________________, per lo svolgimento dei compiti connessi con l’attuazione dell’autonomia scolastica, nell’Area/nelle Aree di utilizzazione n. _______________.
Dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445:
1) di non aver presentato analoga domanda presso altro ufficio centrale o regionale;
2) di aver superato il periodo di prova in data ______________________;
3) di essere disponibile a permanere in posizione di assegnazione per il triennio previsto.
Allega curriculum vitae, nel quale specifica il possesso dei titoli, culturali, scientifici e professionali rilevanti ai fini della presente selezione. 
Data ______________________ 

                                                                          FIRMA______________________________________