Modulo di iscrizione al Concorso Nazionale
“ 9a MOSTRA DEL CINEMA DELLA SCUOLA” di VICO DEL GARGANO

Al Dirigente Scolastico
Liceo Ginnasio “Virgilio”
Contrada Maddalena
Tel.: 0884-991220
Fax: 0884-967098
email:  liceovico@inwind .it

Vico del Gargano

Prot. N. _____________	data _______________________

Scuola____________________________________________________________________________________________________
Via_____________________________________________________________n._________________________________________
Città_____________________________________________________cap._______________________________
Tel._________________________Fax _________________________ e-mail___________________________________________
Referente della scuola_______________________________________tel. cell._____________________
Questo Istituto
C H I E D E
di essere ammesso al concorso nazionale “ 9a Mostra del  Cinema  della Scuola” di Vico del Gargano, di cui viene accettato il regolamento.

A tal fine si dichiara quanto segue:
a.	settore fiction 
   	Titolo dell’opera:______________________________________________ durata______________________	
Autori e titoli dei brani musicali _______________________________________________________________
oppure
b.	settore documentario 
Titolo dell’opera:______________________________________________ durata______________________	
Autori e titoli dei brani musicali ______________________________________________________________
e in aggiunta o in alternativa
c.	settore “Il senso della vita”
Titolo/i della/e opera/e:1)______________2)______________3)_____________ Durata  1)____2)____3)____
Autori e titoli dei brani musicali 1)__________________2)_____________________3)____________________ 

d.	settore “Filmfonini”
Titolo/i della/e opera/e:1)______________2)______________3)_____________ Durata  1)____2)____3)____
Autori e titoli dei brani musicali 1)__________________2)_____________________3)____________________ 
Modello di cellulare utilizzato___________________________________________________________________
e.	persone coinvolte nella realizzazione dell’opera:
o	Studenti (n. ___ ) appartenenti alla classe ______ oppure alle classi__________________________
o	Docenti (n. ____ ) 
o	Dirigente (si / no) 
o	Altro personale della Scuola (assistenti amministrativi, assistenti tecnici, collaboratori 
o	scolastici ecc…  ____________________________________________________________________
o	Genitori (n. ___) 
o	Esperti esterni (qualifica: regista, attore, sceneggiatore, ecc….)_______________________________ _________________________________________________________________________________
o	Finanziamenti (interni / esterni) _______________________________________________________
o	Costi per la realizzazione del cortometraggio _____________________________________________

e.	altre esperienze didattiche cinematografiche_____________________________________________________
f.	partecipazione ad altri concorsi________________________________________________________________

9a Mostra del  Cinema  della Scuola

SINOSSI

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Questo Istituto s’impegna a far partecipare alla manifestazione del concorso n. ______________studenti  
e  n. ____________docenti accompagnatori.

Dichiarazione liberatoria

Il sottoscritto Dirigente Scolastico autorizza Il Liceo Virgilio ad utilizzare, liberando lo stesso da ogni obbligo ed impegno di qualunque genere, il materiale audiovisivo e/o fotografico dal titolo__________________________________________
e del cui contenuto si assume la completa responsabilità.
Resta inteso che il Liceo Virgilio potrà liberamente utilizzare totalmente o parzialmente, mediante riduzione, detta opera in qualsiasi sede, forma e modo, con qualsivoglia mezzo tecnico o tipologia di trasmissione, senza limitazione di spazio, di tempo 
e di passaggi nell’ambito delle proprie attività.
Dichiara di aver raccolto le dichiarazioni liberatorie per la diffusione, proiezione, ed eventuali passaggi televisivi del filmato sopra indicato, rilasciate da tutte le persone presenti in video e/o voce: docenti, esperti esterni, studenti maggiorenni, genitori per conto dei minori ed altri.

          Il Dirigente Scolastico