Modulo di iscrizione al Concorso Nazionale
 Premio letterario della Scuola
“ San Valentino racconti d’amore e Cultura classica”
“Favole morali e Cultura classica”

Al Dirigente Scolastico
Liceo Ginnasio “Virgilio”
Contrada Maddalena
Tel.: 0884-991220
Fax: 0884-967098
email:  liceovico@inwind .it 

Vico del Gargano	

                               
Prot. N. _____________	data ____________________________________________________

Scuola____________________________________________________________________________________________________

Via_____________________________________________________________n._________________________________________

Città_____________________________________________________cap.______________________________

Tel._________________________Fax _________________________ e-mail__________________________________________

Referente della scuola_______________________________________tel. cell.____________

Questo Istituto

C H I E D E
di essere ammesso al 3°concorso nazionale “ Premio letterario della Scuola” di Vico del Gargano, di cui viene accettato il regolamento:
 1) San Valentino racconti d’amore Cultura classica
 2) Favole morali e Cultura classica

A tal fine si dichiara quanto segue:

a.	Sezione di elaborazione individuale 
	Titolo dell’opera racconto:_____________________________________________________________________
	Titolo dell’opera favola:_______________________________________________________________________
Autore ______________________________________________________________________________________
Fonte d’ispirazione classica ______________________________________________________________________
e in aggiunta o in alternativa
b.	Sezione di elaborazione di gruppo/di classe
	Titolo dell’opera racconto______________________________________________________________________
 	Titolo dell’opera favola:_______________________________________________________________________
Autori   1)__________________  2)_____________________   3)____________________
Fonte d’ispirazione classica ______________________________________________________________________ 

c.	persone coinvolte nella realizzazione dell’opera o delle opere:

o	Studenti (n. ___ ) appartenenti alla classe ______ oppure alle classi_____________________________
o	Docenti (n. ____ ) 
o	Dirigente (si / no) 
o	Altro personale della Scuola (assistenti amministrativi, assistenti tecnici, collaboratori 
o	scolastici ecc…  ____________________________________________________________________
o	Esperti esterni _____________________________________________________________________
o	Finanziamenti (interni / esterni) _______________________________________________________
o	Costi per la realizzazione dell’attività  ___________________________________________________

d.	altre esperienze didattiche letterarie,teatrali,cinematografiche,musicali ________________________________
e.	partecipazione ad altri concorsi________________________________________________________________

Questo Istituto s’impegna a far partecipare alla manifestazione del concorso n. ______________studenti  
e  n. ____________docenti accompagnatori.

Dichiarazione liberatoria

Il sottoscritto Dirigente Scolastico autorizza Il Liceo Virgilio ad utilizzare, liberando lo stesso da ogni obbligo ed impegno di qualunque genere,  i racconti e le favole dal titolo:

1)_____________________________________________________________________________________________________2)_____________________________________________________________________________________________________3)_____________________________________________________________________________________________________

e del cui contenuto si assume la completa responsabilità.
Resta inteso che il Liceo Virgilio potrà liberamente utilizzare totalmente o parzialmente, mediante riduzione, detta opera in qualsiasi sede, forma e modo, con qualsivoglia mezzo tecnico o tipologia di trasmissione, senza limitazione di spazio, di tempo 
e di passaggi nell’ambito delle proprie attività.
Dichiara di aver raccolto le dichiarazioni liberatorie per la diffusione dei racconti/favole sopra indicati, rilasciati dagli autori e dai genitori per conto dei minori.

          Il Dirigente Scolastico

MODELLO CARTELLA CONTENENTE RACCONTO/FAVOLA Premio “San Valentino racconti d’amore e cultura classica” / “Favole morali e Cultura classica”

Denominazione Scuola:________________________________________________________

Fonte d’ispirazione classica del racconto/favola: ______________________________________________________________________________________________

Sinossi della narrazione tratta da racconto/ favola di ispirazione classica ( racconto max 6 righe, favola max 4 righe)
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Elenco studenti e autori: singolo__________________; gruppo\classe:_____________________________________
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TITOLO DEL RACCONTO/FAVOLA: ______________________________________________

Testo: racconto max 5850 battute, carattere verdana dimensione 8)
	  Favola    max 1500 battute, carattere verdana dimensione 8)

	   

Firma Docente referente ____________________		Firma Dirigente scolastico ___________________________